REJSESKEMA
Navn:
Cpr.nr:
Mobilnummer:
Afrejsedato ?
Land(e) og varighed ?
1.
2.
3.
Hvad er formålet med din rejse?
Forretningsrejse til storby
Arrangeret turistrejse
Rygsækrejse
Familiebesøg i hjemlandet
Udstationering
Særlige risici?
Dårlige hygiejniske forhold
Tæt kontakt med lokalbefolkningen
Seksuel kontakt med lokalbefolkningen
Tæt kontakt med levende dyr
Trekking i landområder, skov eller jungle
Andre helbredsmæssige informationer?
Graviditet
Kronisk sygdom
Allergi
Har du fulgt børnevaccinationsprogrammet i Danmark?
Tidligere rejsevacciner
Navn på vaccinen og årstal