REJSESKEMA

Navn:
Cpr.nr:
Mobilnummer:
 
Afrejsedato ?

Land(e) og varighed ?
1.

2.

3.
 
Hvad er formålet med din rejse?
 
Forretningsrejse til storby 
Arrangeret turistrejse
Rygsækrejse
Familiebesøg i hjemlandet
Udstationering
 
Særlige risici?
 
Dårlige hygiejniske forhold
Tæt kontakt med lokalbefolkningen
Seksuel kontakt med lokalbefolkningen
Tæt kontakt med levende dyr
Trekking i landområder, skov eller jungle
 
Andre helbredsmæssige informationer?
 
Graviditet
Kronisk sygdom
Allergi
 
Har du fulgt børnevaccinationsprogrammet i Danmark?
 
Tidligere rejsevacciner
 
Navn på vaccinen og årstal